各種書式

名称	様式
葬祭費支給申請書・振込依頼書 ※ 喪主の方の氏名が確認できる書類の添付が必要です。 ※ 必ず事前にご連絡ください。
第三者行為による傷病届 ※ 被保険者証で治療を受けるときは届出が必要です。 ※ 労災保険の給付対象となる傷病の治療に健康保険は使えません。 ※ 必ず事前にご連絡ください。
インフルエンザ予防接種助成金支給申請書 ※ 時期限定。詳しくは申請書の記載事項を確認ください。
健康診断負担金支給申請書・振込依頼書 ※ 領収書の原本と結果表のコピーを添付ください。

宛先

〒101-0021

東京都千代田区外神田2-2-2　小久江ビル2階

東京自転車商国民健康保険組合　行