各種書式

名称 様式
国民健康保険被保険者証再交付申請書 PDF
国民健康保険高齢受給者証再交付申請書 PDF
【再交付の申請について】
外での紛失・盗難の場合は、警察に届け出た受理番号が必要です。
なりすまし防止のため、申請書受付時に、登録の電話番号へ本人確認の電話を差し上げます。
被保険者証・高齢受給者証は転送不要郵便でご自宅へ送付します。
個人番号を記載された申請書は、番号を確認できる通知カード等のコピーと、組合員の身元を確認できる運転免許証等の顔写真付公的書類のコピーを添付のうえ、簡易書留郵便で送付ください。
インフルエンザ予防接種助成金支給申請書
時期限定。詳しくは申請書の記載事項を確認ください。
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健康診断負担金支給申請書・振込依頼書
領収書の原本と結果表のコピーを添付ください。
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宛先

〒101-0021

東京都千代田区外神田2-2-2 小久江ビル2階

東京自転車商国民健康保険組合 行

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