医療費が高額になったとき

高額療養費について

自己負担する医療費が高額になって家計を圧迫することのないよう、一定額以上の医療費は保険で負担するという目的で設けられているのが高額療養費制度です。

1か月の医療費の支払いが一定の限度額を超えた場合

医療機関で1か月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として組合から支給されます。

ただし、70歳未満の人と70歳以上の人では次のように限度額が異なります。

70歳未満の人の場合

窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます(償還払い)。ただし、「限度額適用認定証」、低所得者は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することで、医療機関への支払いが償還払いではなく自己負担限度額までとなります。詳しくは組合までお問い合わせください。

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください

入院や外来診療等で高額な医療費がかかるときは、「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。

医療機関等の窓口に「保険証」と「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は償還払いではなく高額療養費の自己負担限度額までとなります。この「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を利用すれば、一度に多額のお金を立て替える必要がなくなります。

70~74歳の方について
一般所得の人は限度額適用認定証は必要ありません。医療機関等の窓口に高齢受給者証と保険証をご提示いただくことで支払う費用は自己負担限度額までとなります。
ただし、現役並み所得Ⅱ・Ⅰに該当する人は「限度額適用認定証」、低所得の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になります。

関連手続き

「限度額適用認定申請書」に必要事項を記入し、組合まで提出してください。

「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちの方で、医療機関への提示がない場合は、一旦医療機関へ支払い、自己負担限度額を超えた分があとから払い戻されます。
同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます(世帯合算高額療養費)。

70~74歳の人の場合

外来は、個人ごとに計算し限度額を超えた分が払い戻されます。入院は、限度額までの支払いとなります。同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を合算して限度額を超えた分が払い戻されます。

同じ世帯に70歳未満の人と70~74歳の人がいる場合

  1. 「70~74歳の人」の払い戻し額を計算します。
  2. 1.の払い戻し額を除いた負担額と「70歳未満の人」の負担額を合算して自己負担限度額を超えた分が世帯の払い戻し額となります。
  3. 1.と2.を合わせた額が世帯全体の払い戻し額となります。

同一世帯で高額療養費の支給を受けた月が年4回以上あった場合(多数該当)

同一世帯で、高額療養費の支給を受けた月が1年に4回以上あった場合は、4回目からは70歳未満の人の場合、所得に応じ24,600円~140,100円、70歳以上の人の場合、現役並み所得者は所得に応じ44,400円~140,100円、一般所得者は44,400円を超えた額があとから払い戻されます。

特定の病気で長期療養が必要な場合

血友病および人工透析が必要な慢性腎不全については、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口へ提出すると、1か月10,000円(人工透析が必要な上位所得者は20,000円)以内の支払いで済みます。組合が直接病院へ支払うことにより、窓口の支払いが10,000円(人工透析が必要な上位所得者は20,000円)までとなります。受診の際は、保険証のほかに「特定疾病療養受領証」が必要です。

高額療養費の対象となる自己負担額の計算基準

暦月ごとに計算

月初めから月末までの受診について1か月として計算します。

入院と外来

1つの病院、診療所でも、入院と外来は別に扱い、合算しません。

病院・診療所ごとに計算

2つの病院・診療所へ同時にかかっているような場合でも、両方へ支払った金額は合算しません。

歯科は別

病院、診療所に内科などの科と歯科がある場合、歯科は別の病院、診療所として扱います。

入院中の食事代

入院中患者が負担する食事代の一部負担金は、「自己負担額」には含まれません。

70~74歳の人は、各診療科、病院・診療所、入院・外来、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを合計した額が対象となります。

高額介護合算療養費

国保と介護保険の自己負担額を世帯単位(同じ医療保険ごと)で合算し、1年間(8月1日~翌年7月31日)の合計が、国保・介護保険を通じた自己負担限度額を超えたとき、超えた分が払い戻される制度です。

詳しくは組合までお問い合わせください。

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